Fahrzeugabholung (Entsorgungs- und Abholformular)

Angaben zur Person
Ihr Name:*
Ihr Vorname:
Strasse:
Wohnort:*
PLZ:*
Kontaktinformationen
Telefon:*
Fax:
e-Mail:
Angaben zum Fahrzeug
Hersteller:
Typ:
Baujahr:
Zugelassen:	Fahrzeug Zugelassen Fahrzeug nicht Zugelassen
Katalysator:	ja nein weiss nicht
zutreffendes ankreuzen:	ausgebrannt(40 EUR) ausgeschlachtet, ohne Motor etc (40 EUR) ohne Räder (60 EUR)
Abholadresse
Strasse:
PLZ:
Ort:
sonstige Angaben
Sicherheitscode
Bitte schreiben Sie die folgenden Zeichen in das Feld unter dem Bild. Die Zeichenfolge besteht nur aus kleinen Buchstaben und Zahlen.